様式第３号
                                                    　　　　　　第    　　　　号
                                                    　　　　　　　年　　月　　日

　一般社団法人岡山県木材組合連合会会長　　殿

                   申請者（施工業者）  会社住所

会 社 名

                        　　　　       代 表 者                      　　　 

                                     　担当者職氏名
                                       電話番号

おかやまの木で家づくり支援事業助成金交付申請及び実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け、　　　第　　号で交付予定者決定を受けたおかやまの木で家づくり支援事業助成金について、事業が完了したので、おかやまの木で家づくり支援事業実施基準第７の１の規定により、関係書類を添えて助成金の交付申請及び実績報告書を提出します。

記

　１　助成金の交付申請額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　２　添付書類
　（１）県産乾燥材・県産森林認証材使用証明書（様式第４号）
　（２）県産乾燥材・県産森林認証材納材証明書（様式第５号）
　（３）購入者との売買契約書の写し（建売住宅の場合）
　（４）工事完成写真及び助成対象とする部材の使用箇所がわかる写真（改修の場合）